「病院」というお医者さん向けの専門誌に書いた文章です。
フローレンスがどんなモデルか、ということをご存知の方々は【既存病児保育施設の反発】からお読みください。
この「病院」では今回「医療とイノベーション」というテーマで幾つかの論文が集められており、その中で僕の恩師榊原清則も寄稿しています。
「世の中のありとあらゆる場所でイノベーションが足りない」と呟く彼の横顔を、今でも懐かしく思い出します。
先生、僕はあなたの嘆きに応えられているのでしょうか。
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なぜ全国の小児科医は目の前のこどもと共に働く家庭を救わないのか？
～病児保育の新たなモデルによる「社会起業」と「ソーシャルイノベーション」～
ＮＰＯ法人フローレンス 代表理事 駒崎弘樹
【本稿の狙い】
これをお読みの医療関係者の方はおそらく「病児保育」という言葉を聞かれたことがあろうと思う。こどもが風邪をひいたり熱を出した時に保育所は預かることができない。そこで保育所に代わってこどもをケアするのが、この病児保育である。
今日はこの病児保育と、病児保育の新しいモデルを「社会起業」し、我々の社会が病んでいる病（社会問題）の解決をする、「ソーシャルイノベーション」についてお話したい。そして願わくばこの戦線に、一人でも多くの医療関係者の方々が参戦してきて頂きたく、未熟な筆を取らせていただいている。
【問題意識】
私は医師や看護師、保育士ではない。現在28歳で妻やこどもがいて自分が病児保育に困ったわけでもない。元々ＩＴベンチャーの経営者で、技術的なイノベーションと経済的成功を求めてビジネスの世界で汗をかいていた。しかしある日、ベビーシッターをしていた母の一言が、私の胸をさした。
「こどもが熱を出し看病のため会社を休んだら、解雇された。」
母は自分のお得意のお客さんが被った不幸を悲しんでいたが、私は悲しみではなく驚きと怒りを覚えた。「こどもが熱を出すという当たり前のこと。親が看病するという当たり前のことが許容されない社会。当たり前のことをして職を失う社会に、自分は住んでいた。」ということを、その時に初めて知ったのだった。
私は気になって調査してみた。どのリサーチを見ても、この病児保育のニーズは強い。「育児と仕事の両立で最も困ること」という問いかけに対して8割近くの人が「こどもの病気による欠勤で周囲や職場に迷惑をかけてしまう」と答え、9割近くの人が「最も欲しい両立支援制度は『こども看護休暇』」だ、と答える。そんな状況に、私たちの社会は答えていないのか。
いや、そうではなかった。小児科に付属する保育ルームを作り、そこで病児を預かる施設型の病児保育施設は、全国に存在した。この問題を何とかしようとしている小児科医は、当時全国に300箇所程度あったのだ。（その他のタイプの病児保育施設と合わせると500弱）
しかし、保育所2万9000箇所と比べると、圧倒的に少ない。相対比２％程度。９８％の地域では利用ができないという状況であった。なぜだろうか。こんなにも多くの人が困っているのに、施設の数が少ないなんて。
病児保育施設の数が少ない理由。それは実はいたってシンプルだった。経済的に成り立たないためだ。全国の病児保育施設の約9割が赤字。病児保育問題を何とかしようという小児科医はおれど、実情を知ると踏みとどまってしまう。結果新規参入が抑制され、担い手が広がっていかない。
しかし国からの補助金が出ているにも関わらず、経済的に成り立たないとは。そう感じて調べてみると、逆説的な状況がそこにはあった。国の補助金は①額が少なく②もらうと利用者からの利用料に枷がはめられてしまう、ので成り立たないのであった。医療保険という擬似市場の下にある医療行為は、患者からの利用料に上乗せして国民が預けているお金がのっかり、医師の手元に入ってくる。それによって医師の収支は合う。病児保育は、補助金をもらうと1日2000円しか利用者から頂けなくなる。医療保険からの上乗せはもちろんなく、管理費含めて1日2万円～４万円ほどのコストが出ていくにも拘わらず、1日2000円×預かり人数分（多くの場合は2人程度）しか入ってこない。補助金の額自体も年間660万円という小額だった。
こうした、国の仕組みの拙劣さによって国民のニーズが満たされず、それによって「育児と仕事の両立が難しい社会」になってしまっているという社会問題を、何らかの手法によって解決したいと私は思った。そうしなければならない、という使命のようなものに、私は勝手に貫かれたのだった。しかし国がやってできない、民間の大手企業も倦厭するような領域に入って、単なるベンチャー経営者である自分が何ができるというのだろうか。
【海外における「社会起業家」と「ソーシャルイノベーション」】
そうした思い持った自分を勇気付ける流れが、海外にはあった。欧米ではＮＰＯ（非営利団体）が事業によって社会問題を解決する時代になっていた。かつては欧米でも慈善的な色合いが強かったＮＰＯが、国家の小さな政府化を受けて、それまでの補助金依存体質を捨て、事業として経済的自立をしつつ、その事業という刃をもって社会問題をより効率的、効果的に解決しようという動きになっていったのだった。
そうした「事業によって社会問題を解決するＮＰＯ」は力を増し、規模としても大変大きかった。私が訪ねた教育系ＮＰＯは、予算が日本円で40億円で、ハーバード大学を始め名門大学の学生を全米１７の支部においてネットワークし、貧困地域の公教育の肩代わりをしているような団体で、多くの企業に支援され、サポーターにはクリントン元大統領の名前もあった。専従スタッフも100名規模でおり、アパルトヘイトで荒んだ南アフリカ共和国に進出しようという、海外展開の予定すらあった。ちなみに欧米でＮＰＯというと学校やそれこそ病院も入ってきて、非営利の経営を専門としたキャリア形成もあるのだが、日本では残念ながらＮＰＯというとボランティア団体に毛の生えたものか、暴力団の隠れ蓑程度の社会的認知しかない。教師や医師の側からも、自分たちが同じセクターに位置しているという共感は一切ない。
事業によって社会問題を解決する人たち。彼らはSocial Entreprenuer（社会起業家）と呼ばれ、社会起業家は社会の抱える問題に対し、これまでになかった解決策を提起する。それが芽吹き、伸び、社会に広がることで、社会問題が解決されていく。そうしたソーシャルイノベーションによって、個人が社会を変えていけるのだ、という思想が欧米の市民セクターには醸成されていたのだった。
この事実を目の当たりにし、私は衝撃を受けた。そうだ、こうしたスタイルを取れば、私も日本が抱える社会問題のひとつ、病児保育問題を解決できるかもしれない。そう思い私は、国の出している補助金スキームとは全く異なる仕組み（フローレンスモデル）を考案した。
【解決策としてのフローレンスモデル】
フローレンスモデルは主に二つの特徴から成り立っている。1つは「非施設型」、そしてもう１つは「保険共済型」であるということだ。
非施設型とは何だろうか。既存の病児保育室は、小児科と併設されていたり、保育園と併設されていたり、と施設を持つものであった。これだとどうしても家賃・光熱費が重たくなってしまうし、利用者からすると定員数が少人数に限られ当日になってみないと入れるかどうか分からない、という不安定さがつきまとう。預けられる人も半径1キロにほとんど限定される。そこで、フローレンスでは施設などを持たず、地域のベテランママかあるいは保育実務経験のある人の自宅や、子どもの家でお預かりをする方法をとるようにした。そしてそのベテランママを近所の提携小児科医が電話でサポートする。お預かりに関しては必ず事前にこどもが普段診ているかかりつけ医に受診させ、お預かりの許諾を取るのだ。その他様々なリスクマネジメント策をオペレーションに埋め込み、施設でなくても安心の病児保育が可能になるような仕組みを構想した。
次に保険共済型の仕組みである。通常のベビーシッター業者は1時間いくら、という形の従量制をしく。都内ならば平均1700円～3000円といったところであろうか。しかしこうした従量制だと、季節変動差の激しい病児保育では一定の収入を得づらくなる。冬場はこどもが風邪を引きやすく利用が過剰に見込めるが、逆に夏場は極端に引き合いが一時的に低くなる場合等がある。これではサービス提供者としてはキャッシュフロー（現金収入の流れ）が不安定化し、経営が不安定化する。それゆえ私たちが考えたのが、医療保険のように、月々一定の額を支払っておいて、困った時には安く利用できるという仕組みだ。利用者は会員になる際にお薬手帳などの健康情報を提出し、フローレンス側はそれによってこどもの発病率を計算し、月会費を算定する。その月会費で納得してくださった家庭はその金額で入会し、困った時にフローレンスを利用する。利用時は保育料は無料。交通費などの実費分のみ請求される。3ヶ月に1回、再見積もりが行われ、あまり使わない家庭の月会費負担は徐々に減っていき、頻度が高い家庭の月会費は自動車保険のように上がっていく。
もちろんよく使う家庭とあまり使わない家庭で不公平は生まれるが、病弱な子を持つ世帯をより相対的に健康な子を持つ世帯が支えるという「擬似共済、擬似保険制度なんですよ」という理念を納得した家庭のみ入会して頂くことになっている。
このような特徴を持つフローレンスモデルを東京都江東区・中央区で2005年から始めたところ大変大きな反響を呼び、他区から自分のエリアにも来て欲しいという要請を多数受けた。それからエリアを少しずつ広げていき、07年12月現在、杉並区から江戸川区までの12区に広がり、08年2月から13区目の足立区行政の支援も受け、展開していく予定だ。
こうした実績を受け、厚生労働省はフローレンスモデルを参考に「緊急サポートネットワーク事業」という施設を持たない病児保育事業を05年より全国で始め、現在ではほとんど全ての県に非施設･訪問型病児保育の動きが広がっている。
【既存病児保育施設の反発】
病児保育施設がその必要性にも拘わらず、圧倒的に広がっていかないという「病児保育」問題。この社会的課題に対し、これまでにはない解決策をソーシャルイノベーションとして社会に提示し、一定の効果と評価を得た。本来ならばそれでこの話を終えられるはずだが、民間からのソーシャルイノベーションに慣れていないわが国の風土は、こうした新しい動きに対して拒絶反応を示したのだった。
皮肉なことに、批判の先鋒は既に施設で病児保育施設をされている小児科医であった。
「病児保育を儲けの道具に使っている」
「医療や病児保育はビジネスとは違う。ビジネスの論理を持ち込むのは間違っている。」
「医師がいなければ安全性が担保されない」
「プロモーションばかり上手くて中身が伴っていない」
そうした批判・非難の声が既存の病児保育施設業界から聞こえてきたのだった。何という皮肉なことだろうか。赤字にまみれた病児保育業界を救わんと一意専心で努力してきたにも関わらず、こうした批判を受けるとは。しかしそれも当然であろう。ソーシャルイノベーションは現状の袋小路を突き抜けるがゆえに、現状への否定も内包され、それは既存の体制に従事する方々への感情的なざわめきを惹起せざるを得ない。
この場を借りてそうした先達の小児科医たちに、心からの敬意を表しつつも僭越ながら批判への回答をさせて頂きたいと思う。それは自己弁護を超え、ソーシャルイノベーションと社会起業に対する社会からの誤解を解く普遍性を持つと思うからだ。
まず「病児保育を儲けの道具に使っている」という非難に対してだが、儲けを利益と捉えるならば、いかなる非営利事業であれ、適切な利益が発生しないと事業継続は難しいという厳然たる事実の認識を促したい。それは営利を目的に存在するのではない非営利事業体である病院や学校、行政機関が、経営状態が悪ければひとつの例外もなく潰れてしまうことからも明らかであろう。そしてフローレンスが暴利をむさぼっている、と捉えられたなら、それは明らかな情報不足だ。フローレンスは三期目にしてようやく収支がトントンになった、という程度。そもそも労働集約性の高いこの業界で、医療保険や介護保険などの上げ底なくして高い利益率を得るのは難しいのだ。それゆえベビーシッター大手企業は補助金のつく認可・認証保育所の入札にわれこそと参入しているのだ。
そして「医療や病児保育はビジネスではない」という批判。これに対しては筆者も「ビジネス」の定義によって大きく賛成する。医療が完全な純粋ビジネスであったとしたら、持てるものが医療の恩恵を受け、持たざるものは医療から排除される。民間保険会社が力を持ってしまったアメリカの悲劇的な現状を見る限り、医療は純粋なビジネスではなく、国家的な保険に下支えされた擬似市場の中で展開されるべきものであろう。しかし残念ながら、擬似市場で守られているとはいえ、医療も経済合理性のくびきからは逃れられない。更になおかつ病児保育業界にとって不幸なことは、病児保育は医療保険の枠内には入っていない。点数にはカウントされない。少ない補助金の中で、更に経営の自由を奪われながら運営せざるを得ないのだ。結果として「ビジネスとして成り立っている小児科から成り立っていない付設の病児保育事業にお金を融通する」という現状になる。病児保育はビジネス（お金儲けの道具）ではない、その通りだが、ビジネス（経済的合理性の求められる事業）ではあるのだ。
また「医師がいなければ安全性が担保されない」という専門家からのご指摘。確かに医師がいることによる安全性の向上は、非常に大きい。フローレンスでもお預かりの前には必ず掛かりつけ医の診察があり、そこでの預かり許可を得る。ただこの指摘も、保育園で実質的に熱を出した子を、「親が迎えに来られない」から何時間も預かってしまっている現状を知る筆者からすると、残念ながら「だから何なのでしょうか」と言わざるを得ない。そう言っているうちに、保育園では熱を出した子を十分な人材配置もせずに「本当は預かれないが仕方なく」預かり、民間のベビーシッター会社では「客が離れないように病児保育の実力がなくても」預かってしまえ、となる。実際医師が常駐する小児科併設型の病児保育所は微増しているとはいえ、全国のニーズを満たせるほど増えるか、と言ったらほぼ不可能な状態。その中で医師がいないとダメだ、という批判は「では全国の小児科医を動機付け、全国の困っている人を助けられるだけの医師に手を上げさせてください」と申し上げたい。
最後に「プロモーションが上手くて中身がない」という批判だが「全ての社会問題は適切にプロモーションされ、社会的認知を得なければならない」ということをお伝えしておかねばならない。誰もその問題の重要性を知らなければ、社会的なアクションは取られようがないのだ。いまだに「こどもが熱を出したときくらい親が近くにいるべきだから、そういう社会を先につくるべきだ」というしたり顔の「そもそも・べき論」を言う人間もいるのだ。そうした人間は目の前の溺れている人間に、「そもそもここに川があるのがいけない」と対岸で批評しているのに等しい。しかしこうした人間たちはマジョリティだ。少数者である私たちはマジョリティである国民一般に「ここにおぼれている人がいる。何とかしないと」といい続けねばならないのだ。社会起業家とは、それを口に出し大声でわめくリスクをとろうとする人間である。
【あなたに協力して頂きたいこと】
本稿の最後に、本稿をお読みの方にとって頂きたい次の一歩を記しておきたい。まず既存の病児保育施設を運営されている医師の方々へ。「施設型病児保育と、訪問型病児保育を連携させ、より広い範囲の働く家庭を救いましょう」と言いたい。訪問型病児保育は施設型の持つ「定員数の限界」と「カバー範囲の狭さ」という欠点を補える。同時に施設型は訪問型の持つ「高リスクなこども」への対応ができることで、補完しあえるのだ。具体的にはその地区の施設型病児保育所と訪問型病児保育事業者が連携契約を結ぶ。訪問型病児保育は高リスク案件が発生した場合、自分たちでは預からず、施設へ搬送する。施設は自らの定員を超えた場合は訪問型事業者にフォローを依頼し、保育園で熱を出した子の救出及び施設への搬送等でも協力関係を結ぶのだ。
フローレンスは既存の施設と訪問型事業者が手を取り合えるようなプラットフォームを08年4月から立ち上げたいと思っている。一種の業界団体だが、そこでは施設業界と訪問業界の不毛な垣根を取り払い、互いの協力関係を促進できるような状態を作り出したいと思っている。
また一般の小児科医の皆さん。病児保育業界に参入してきて頂きたい。補助金をもらっても赤字だが、施設でも何とかトントンにする技法をフローレンスは持っている。両立に悩む働く家庭を救って頂きたい。
また更に病院経営者の皆さん。看護師や子育てをする医師たちのために病児保育のサポートを行ってもらいたい。彼らは本当に家庭と仕事の両立に悩んでいる。看護師の退職率の低減や採用力のアップにも繋がるので、病院にもメリットは非常に大きいはずだ。各地域の病児保育事業者を紹介できるので、東京以外の方々も連絡を頂ければと思う。
医療関係の企業の皆さん、自社で子育て層が働きやすい環境を創ってほしい。ワークライフバランスプログラムの作成の仕方が分からなければ、フローレンスがコンサルティングすることも可能なので、お声がけ頂きたい。現に某大手映画会社の「育休から復帰した人が結局はいつかない」という問題に対して「育休復帰プログラム」の開発を行っている最中だ。「こどもが熱を出しても休める会社・働き方」「こどもができても働き続けられる会社」を目指してもらいたい。
医療行政に携わる皆さん、病児保育業界は政策的に統合されておらず、つぎはぎ的な政策パッケージの下、混乱状態にある。現場の問題を踏まえない政策立案は不幸の元凶でしかない。政策立案に資するアイディアはいくらでも出したい。協力したい。あなた方は無料でコンサルティングが受けられ、国民の便益を増すことができるのだ。ただ、下へ降りて私たちのような泥だらけの実務者に耳を傾けるだけで良い。そこには多くの気づきと政策の種が転がっているだろう。
国民の皆さん、病児保育問題は、育児と仕事の両立がしづらい日本社会の象徴だ。夫は仕事だけ、妻は家事だけ、というモノトーンの社会の縮図だ。私たちは日本を「仕事も家族も地域社会への貢献も」全て個人が享受しうるカラフルな社会に変えなければいけない。個人が単一の世界に立脚するのではなく、多様な世界に立脚することで、私たちは依存的で迎合的な大衆ではなく、タフで自律的な「個人」へと変貌していくのだ。
見えるだろうか、そういった個人が。そういった個人で構成される社会が。私には見える。その社会に向けて、変革を繰り返していこう。願わくば多くの人々が、その変革の戦いに参加してくれんことを。
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当記事は、NPO法人フローレンス 代表理事駒崎弘樹の個人的な著述です。
病児保育を仕事にしたい、求人・就職に興味がある、という方は、こちらまでどうぞ。
いつもご支援頂き、誠にありがとうございます。
これからもどうぞ宜しくお願い致します。
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フローレンスの活動は今までも見聞きする（小坂先生からとか）ことがあったのですが、昨日のお話、また、この記事でより深く理解することができました。
私自身、子育て時代に苦労して、お世話になったベビーシッターさんには足を向けて寝られない思いで、いつか、誰かにお返しをしたい、働くお母さんにお役に立てたらと思っています。現実にはフルタイムで仕事をしているので杉並区の子育てサポートにも登録も出来ないような状況ですが、いつかフローレンスさんのレスキュー隊員の末席にでも関わりたいものだと思います。
本業は杉並保健所に勤める異端の歯科医師で、従来の行政の歯科保健でなく、むし歯を出来てから削って詰めるのではなく、治るくらいで見つけて歯ブラシで治すことに一番の関心があり、受け手の側から歯科医療を良くしていきたいと草の根歯科研究会を主宰しております。いつかはNPO法人に、と思っているのですが、なかなか「歯科の患者会？」と自分でも悩み模索しております。
hspの２期生で、昨日も２部の最後で質問をしたのですが、虫歯の患者会？？とも思うのですが、削って詰めることでお金になる日本の歯科医療体系は患者のためにならないと思うのですが、ふだんお母さま方に接する機会の多い駒崎さんはどのように思われますでしょうか？
近々「むし歯はみがけば止まる 削って詰めるなんてモッタイナイ」という本を出す予定ですが、病児を抱えるお母さま方（病気の時は特に食生活が乱れてむし歯になりやすい、仕方がないのですが、できれば避けることができたら）にも、むし歯ができてしまってから削るのはもったいないの
で、何かお役に立てたらと思います。
いかがでしょう？
草の根歯科のことについても、いつか事務所をお訪ねして、ご相談に乗っていただければ有難く思います。
取り急ぎ、昨日のお礼を申し上げたく思いました。
今後とも宜しくお願いします。
AJIのHPの中の文治城くんのブログに著書の紹介があり、（明日手に入れようと思いますが）フローレンスなどの記事を今ザーッと目を通させて頂き、関心を持ちましたので書かせて頂きます。
日頃、地域の保健センターなどで乳幼児発達支援に関わっております。健診、個別相談、親子教室、ペアレンティング、療育、と乳幼児の発達面と母親の育児支援、そして保健師や保育士との協働を通しての保育支援です。私は、病児保育に関しては、できれば母親に傍らに寄り添って欲しいという考えを基盤に、現状に即対応の為には貴社のような支援の価値も認める立場です。
一方、アタッチメント理論とフェミニズムの葛藤を超えた、母子ともに幸せな社会を模索しつつ、短大生の児童学の授業でも少子化問題を投げかけています。少子化白書のデータを示し、１９歳の学生の目でこれからの子育てを論じてもらいます。
私どもの仕事は福祉の一環、採算が成り立たないからこそ市が行うしかないもの、という考えがあります。そして、市で関わる人達は、実際経済面の問題もあり、民間機関の利用は無理なケースが多いのも事実です。 それは、さておきまして、支援者志望者も決して少なくないのも実情ですから、広い視点で経営の専門家が居れば成り立つものなのだなぁ、と関心もしました。
＊ファミリーサポートセンターでも同類の共助サービスをしていると思いますが、違いはどこなのでしょうか？
＊また、発達的な問題や、特に配慮すべき点のあるお子さんを預かるに際しての問題は起こることはないのでしょうか？基準でもあるのでしょうか？相談の必要が生じることはありますか？
＊最後に、ホントウは病児を預けずに、ゆったり安心した子育てを保証できる職環境が先決だと思うのですが、そして、その事の啓蒙も貴社の趣旨にあるようで、そこに賛同しました。具体的に企業に説得力のある、企業が得だと思える、ワークバランスのコンセプト、決め手は何なのでしょう
＊是非、利用者・支援者から、今の協働作業が充実しながらも、子育て期間の安心を保証できるワークシェア充実社会への声を投げかけて頂けたらと思います。このワークシェアは、子育て中の女性のみならず、高齢者、体力精神力で加減のいる人、にも大切なことだと思うのです。
ご質問に関しては、弊社の本に書いてある内容でお答えできると思いますので、宜しければご購入して頂いた後にご不明な点を聞いて頂けましたら幸いです。
＞岡田弥生さま
予防歯科、素晴らしいコンセプトですね。
宜しければ今度お会いして、詳しくお話を聞かせてくださいませ。
3月5日にイベントを行います。
http://komazaki.seesaa.net/article/82714299.html
宜しければそこにお越し頂いて、ご挨拶させて頂けましたら幸いです。